È sicuro ridurre i farmaci per la pressione sanguigna per gli anziani?

“Dottore, può portare via qualcuno dei miei farmaci? Sto prendendo troppe pillole. " Come medici, sentiamo spesso questa richiesta. La popolazione più colpita dal problema della prescrizione di più farmaci, nota come polifarmacia, è l'anziana. Cercare di organizzare lunghi elenchi di farmaci e ricordarsi di prenderli esattamente come prescritto può diventare un lavoro a tempo pieno. Oltre al carico fisico ed emotivo dell'organizzazione dei farmaci, gli anziani sono a maggior rischio di alcuni tipi di effetti collaterali e potenziali esiti peggiori a causa della polifarmacia. Una fonte comune di prescrizioni è l'ipertensione, con gli anziani che spesso si trovano a prendere più farmaci per abbassare la pressione sanguigna.
I dati del Framingham Heart Study mostrano che oltre il 90% delle persone di mezza età alla fine svilupperà la pressione alta e almeno il 60% continuerà a prendere farmaci per abbassare la pressione sanguigna. Lo studio OPTIMIZE, recentemente pubblicato su JAMA, ha studiato l'effetto della riduzione del numero di farmaci per la pressione sanguigna, noti anche come deprescriventi, negli anziani. Precedenti studi di grandi dimensioni, tra cui lo studio HYVET e il più recente studio SPRINT, hanno dimostrato che il trattamento dell'ipertensione negli anziani rimane importante e può ridurre il rischio di infarto, insufficienza cardiaca, ictus e morte cardiovascolare.
Gli adulti neri costituivano il 31% della popolazione dello studio sperimentale SPRINT; pertanto, i risultati dello studio potrebbero essere utilizzati per formulare raccomandazioni per questa popolazione, che è a maggior rischio di ipertensione. Tuttavia, molti gruppi di persone anziane sono stati esclusi, compresi i residenti in case di cura, quelli con demenza, diabete e altre condizioni comuni negli anziani più fragili. Le linee guida più recenti dell'American College of Cardiology (ACC) e dell'American Heart Association (AHA), pubblicate nel 2017, definiscono la pressione sanguigna ottimale come inferiore a 120/80 per la maggior parte delle persone, compresi gli anziani di età pari o superiore a 65 anni.
Raccomandano un target di 130/80 per la pressione sanguigna trattata con farmaci. Le linee guida 2018 della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Ipertensione (ESH) raccomandano un obiettivo più rilassato inferiore a 140/90. Le popolazioni statunitensi ed europee differiscono nel rischio di malattie cardiovascolari, con la popolazione statunitense generalmente considerata a più alto rischio di ictus, insufficienza cardiaca e attacchi di cuore, quindi potrebbe essere appropriato avere obiettivi di pressione sanguigna diversi per questi due gruppi. > Indipendentemente da ciò, entrambi i gruppi riconoscono che fattori come fragilità, limitata aspettativa di vita, demenza e altri problemi medici dovrebbero essere considerati quando si sviluppano obiettivi individualizzati per i pazienti. Lo studio OPTIMIZE ha fornito prove preliminari che alcuni anziani potrebbero essere in grado di ridurre il numero di farmaci per la pressione sanguigna che assumono, senza causare un grande aumento della pressione sanguigna. Per lo studio, i ricercatori hanno randomizzato 569 pazienti di età pari o superiore a 80 anni, con pressione sanguigna sistolica inferiore a 150 mm Hg, per rimanere sui loro attuali farmaci per la pressione sanguigna o per rimuovere almeno un farmaco per la pressione sanguigna secondo un protocollo prespecificato. > I soggetti dello studio sono stati seguiti per 12 settimane per valutare la risposta della pressione sanguigna. I ricercatori hanno scoperto che sia le persone che hanno continuato a prendere i loro precedenti farmaci per la pressione sanguigna che quelle che hanno ridotto il numero di farmaci avevano un controllo simile della pressione sanguigna alla fine dello studio. Mentre l'aumento medio della pressione sanguigna sistolica per il gruppo che ha ridotto i farmaci è stato di 3, 4 mm Hg superiore al gruppo di controllo, il numero di pazienti che avevano la pressione sanguigna sistolica al di sotto dell'obiettivo di 150 mm Hg alla fine del studio non era significativamente diverso tra i gruppi. Alla fine dello studio, circa due terzi dei pazienti sono stati in grado di non assumere il farmaco. È importante notare che OPTIMIZE è uno studio relativamente piccolo e i ricercatori non hanno esaminato i risultati a lungo termine come infarto, insufficienza cardiaca o ictus per questo studio (come hanno fatto gli studi HYVET e SPRINT), quindi non lo abbiamo fatto. Non so quale sarebbe l'effetto a lungo termine del deprescribing.
Mentre lo studio OPTIMIZE era promettente, sono necessari studi più ampi e di più lunga durata che esaminano i risultati oltre la sola pressione sanguigna per sapere davvero se la deprescrizione è sicura a lungo termine. Inoltre, questi ricercatori hanno utilizzato una pressione arteriosa sistolica target inferiore a 150 mm Hg, che è superiore alle più recenti raccomandazioni ACC / AHA ed ESC / ESH. Un aspetto interessante del disegno di questo studio è che il medico di base doveva ritenere che il paziente sarebbe stato un buon candidato per la deprescrizione.
Ciò ha lasciato spazio ai medici, che potrebbero conoscere bene i pazienti, per individuare le loro decisioni in merito alla deprescrizione. Questo studio offre ai medici e ad altri medici prescrittori un certo supporto quando si considera una prova di deprescrizione di un farmaco per la pressione sanguigna per pazienti anziani selezionati, con l'obiettivo di migliorare la qualità della vita. Questi pazienti devono essere seguiti da vicino per monitorare le loro risposte.
Informazioni correlate: controllo della pressione sanguigna.